Melanoma

Vários fatores contribuem para o risco de melanoma. Os pesquisadores ainda estão aprendendo como a exposição ao sol, pele, idade, composição genética e história familiar interagem para contribuir para o risco de melanoma de um indivíduo.

A exposição aos raios ultravioleta (UV), principalmente aos raios UVB, é o principal fator de risco ambiental para o melanoma. A exposição ao sol causa mais de 90% de todos os melanomas. Embora o câncer de pele seja o mais frequente no Brasil e corresponda a cerca de 30% de todos os tumores malignos registrados no país, o melanoma representa apenas 3% das neoplasias malignas do órgão. É o tipo mais grave, devido à sua alta possibilidade de provocar metástase (disseminação do câncer para outros órgãos).
Uma história de queimaduras solares com bolhas, especialmente em crianças, pode aumentar o risco. Pilotos de linha aérea e tripulantes de cabine que são rotineiramente expostos a níveis mais elevados de raios ultravioleta que ocorrem em grandes altitudes têm melanoma duas vezes mais rápido que a população em geral.
Para evitar a exposição ao sol, use um chapéu de aba larga, roupas que cubram sua pele e óculos de sol. Caso não consiga se cobrir ou de outra forma evitar o sol, use e reaplique protetor solar com pelo menos fator de proteção solar (FPS) 15, mesmo em dias nublados. O banho de sol e o bronzeamento artificial aumentam o risco de melanoma e devem ser evitados.
Mesmo a exposição intermitente ao sol, como a de um funcionário de escritório que passa os fins de semana ao ar livre, pode aumentar significativamente o risco de desenvolver melanoma. Os pesquisadores não entendem totalmente o quanto a exposição ao sol é necessária para desencadear o melanoma, por isso é melhor evitá-lo tanto quanto possível.

Qualquer pessoa pode desenvolver melanoma. No entanto, pessoas com pele clara correm um risco muito maior do que o resto da população. Por exemplo, alguém com olhos azuis e pele extremamente clara que sempre queima estará em maior risco do que alguém com pele morena que raramente queima.
Os afro-americanos têm cerca de 1/20 da probabilidade de desenvolver melanoma do que os caucasianos. Os indivíduos hispânicos têm 1/6 da probabilidade de desenvolvê-lo. No entanto, as taxas de mortalidade para melanoma são mais altas em pessoas de pele mais escura, que tendem a ter melanoma mais avançado, uma vez que é detectado. Indivíduos com mais pigmentação têm maior probabilidade de desenvolver melanoma nas palmas das mãos, na planta dos pés e sob as unhas. Essas regiões respondem por mais da metade dos melanomas em afro-americanos, mas menos de 1 em cada 10 melanomas em caucasianos.
Ter um grande número de manchas atípicas também é um importante fator de risco para melanoma.

Homens mais velhos correm o maior risco de melanoma, de acordo com o National Cancer Institute (EUA). No entanto, o melanoma está entre os cânceres mais comuns em adolescentes de 15 a 19 anos e adultos jovens de 20 a 24 anos. É o segundo tipo de câncer mais comum em pessoas de 25 a 29 anos.

Embora a maioria dos melanomas seja causada por mutações aleatórias que acontecem após o nascimento, você também pode herdar genes que o tornam mais suscetível ao melanoma. O risco aumenta se alguém tiver um parente de primeiro grau (ou seja, pai, irmão ou filho) que teve vários melanomas, ou dois ou mais parentes de primeiro grau que tiveram até mesmo um único melanoma. Cerca de 10% das pessoas com melanoma tiveram um parente com melanoma.
Os pesquisadores descobriram alguns dos genes associados ao melanoma hereditário. Cerca de metade das pessoas que desenvolvem melanoma familiar têm mutações em pelo menos um dos seguintes genes: CDKN2A, CDK4, BAP1, POT1, ACD, TERF2IP ou TERT. A maneira exata como o melanoma se desenvolve devido a essas mutações não é bem compreendida e os pesquisadores ainda não entendem os mecanismos genéticos por trás do melanoma hereditário em pessoas sem mutações conhecidas.
Até que os pesquisadores entendam mais sobre os genes subjacentes ao risco de melanoma, a triagem da população em geral para esses genes não é recomendada. No entanto, o teste genético pode ser apropriado para pessoas com certos fatores de risco.
Se você tiver os seguintes fatores de risco, o Colégio Americano de Genética Médica e Genômica e a Sociedade Nacional de Conselheiros Genéticos recomendam que você converse com um conselheiro genético sobre o teste:

• Uma história pessoal de três ou mais melanomas primários
• Uma história pessoal de melanoma e câncer pancreático
• Uma história pessoal de melanoma e astrocitoma (tumor cerebral)
• Três ou mais casos de melanoma e/ou câncer pancreático em parentes de primeiro grau, como um pai ou irmão
• Melanoma e astrocitoma em dois parentes de primeiro grau

A Sociedade Brasileira de Dermatologia entende que a hereditariedade desempenha um papel central no desenvolvimento do melanoma e por isso aconselha que familiares de pacientes diagnosticados com a doença devem se submeter a exames preventivos regularmente. O risco aumenta quando há casos registrados em familiares de primeiro grau.
Atualmente, testes genéticos são capazes de determinar quais mutações levam ao desenvolvimento do melanoma avançado (como BRAF, cKIT, NRAS, CDKN2A, CDK4) e, assim, possibilitam a escolha do melhor tratamento para cada paciente. Apesar de ser raramente curável, já é possível viver com qualidade, controlando o melanoma metastático por longo prazo.

O diagnóstico de melanoma começa com um exame físico, durante o qual um médico obtém seu histórico médico e examina sua pele em busca de sinais de melanoma. Isso inclui lesões de pele com formato, tamanho ou cor incomuns. Seus nódulos linfáticos também serão examinados para procurar sinais de que o melanoma pode ter se espalhado.
Se o seu médico achar que uma lesão é suspeita, ela será biopsiada. Um patologista examinará a pele biopsiada em um microscópio para determinar se é melanoma. Se parecer que o melanoma se espalhou, pode ser necessária uma biópsia dos gânglios linfáticos próximos também.

Os testes de laboratório podem incluir um ou mais testes genéticos.

Teste genético para prognóstico
Existe um teste que analisa 31 genes para prever se os tumores de melanoma em estágio I ou II estão em risco de propagação (DecisionDx-Melanoma). No entanto os Estados Unidos seguem uma diretriz deste 2014  no sentido de não recomendarem testes de prognóstico molecular fora dos ensaios clínicos.

Testes genéticos para determinar o tratamento
Novos tratamentos para o melanoma em estágio avançado têm como alvo as vias químicas específicas que as células cancerosas precisam para crescer. Esses tratamentos direcionados são baseados no conhecimento das anormalidades genéticas subjacentes ao melanoma. Existem várias mutações genéticas associadas ao melanoma.
Os pesquisadores desenvolveram medicamentos especializados que reduzem os melanomas, bloqueando essas vias. Se você tem melanoma avançado, pode ser testado para saber se tem as seguintes mutações:

• BRAF - Mutações no gene BRAF são encontradas em mais de 50% dos melanomas. Essas mutações estão associadas a uma resposta favorável a alguns medicamentos específicos em indivíduos com melanoma avançado. Um médico usará a presença dessa mutação para determinar se alguém se beneficiará das terapias que têm como alvo o gene BRAF.
• C-KIT - as mutações no gene C-KIT estão mais provavelmente associadas a melanomas que começam nas palmas das mãos, solas dos pés ou sob as unhas. Mutações C-KIT são menos comuns que mutações BRAF. Até 15% das pessoas com melanoma têm o gene C-KIT. As terapias estão sendo testadas em ensaios clínicos.
• GNA11 / GNAQ - Mutações dos genes GNA11 e GNAQ ocorrem em 2% das pessoas com melanoma. Os tumores associados a essas mutações ocorrem no olho. Embora existam testes disponíveis para essas mutações, atualmente não há medicamentos aprovados pela FDA que as visem.
• CDK4 - cerca de 5% das pessoas com melanoma têm um gene CDK4 anormal. Atualmente, não há terapias aprovadas pelo FDA para direcioná-lo. No entanto, se alguém der positivo para essa mutação, existem ensaios clínicos para medicamentos que têm como alvo o CDK4.

Teste genético para risco de melanoma
Painel de câncer hereditário de melanoma - Esse teste genético geralmente é fornecido como um painel para detectar mutações nos seis genes associados ao melanoma. O gene CDK4 está mais frequentemente associado ao melanoma hereditário.
Um resultado positivo indica que a pessoa tem uma mutação genética associada ao aumento do risco de melanoma. No entanto, um resultado de teste negativo não exclui a presença de outras anormalidades genéticas que podem aumentar o risco de câncer. Apenas cerca de metade das pessoas com melanoma hereditário carregam os genes detectados por esse teste. Os pesquisadores ainda precisam identificar cada gene, ou combinação de genes, que aumenta o risco de melanoma.
O rastreamento do risco de melanoma é atualmente recomendado apenas para certos indivíduos de alto risco, incluindo aqueles com história pessoal de três ou mais melanomas primários, uma história pessoal de melanoma e câncer pancreático, ou três ou mais casos de melanoma e/ou câncer pancreático inicialmente parentes-degree.
Se você decidir fazer o teste de mutações associadas ao melanoma, é importante que você procure a orientação de um conselheiro genético.

Teste de laboratório não genético
Proteína S-100 sérica - Em pessoas com melanoma em estágio III e posterior, níveis elevados dessa proteína podem indicar uma disseminação maior do melanoma e risco de recidiva. No entanto, esse teste não é amplamente utilizado e não está incluído nas diretrizes de estadiamento.

Evitar a exposição excessiva ao sol e proteger a pele dos efeitos da radiação UV são as melhores estratégias para prevenir o melanoma e outros tipos de tumores cutâneos.
Como a incidência dos raios ultravioletas está cada vez mais agressiva em todo o planeta, as pessoas de todos os fototipos devem estar atentas e se protegerem quando expostas ao sol. Os grupos de maior risco são os do fototipo I e II, ou seja: pessoas de pele clara, com sardas, cabelos claros ou ruivos e olhos claros. Além destes, os que possuem antecedentes familiares com histórico de câncer de pele, queimaduras solares, incapacidade para se bronzear e muitas pintas também devem ter atenção e cuidados redobrados.

• Usar chapéus, camisetas, óculos escuros e protetores solares.
• Cubra as áreas expostas com roupas apropriadas, como uma camisa de manga comprida, calças e um chapéu de abas largas.
• Evitar a exposição solar e permanecer na sombra entre 10 e 16 horas (horário de verão).
• Na praia ou na piscina, usar barracas feitas de algodão ou lona, que absorvem 50% da radiação ultravioleta. As barracas de nylon formam uma barreira pouco confiável: 95% dos raios UV ultrapassam o material.
• Usar filtros solares diariamente, e não somente em horários de lazer ou de diversão. Utilizar um produto que proteja contra radiação UVA e UVB e tenha um fator de proteção solar (FPS) 30, no mínimo.  Reaplicar o produto a cada duas horas ou menos, nas atividades de lazer ao ar livre. Ao utilizar o produto no dia a dia, aplicar uma boa quantidade pela manhã e reaplicar antes de sair para o almoço.
• Observar regularmente a própria pele, à procura de pintas ou manchas suspeitas.
• Manter bebês e crianças protegidos do sol. Filtros solares podem ser usados a partir dos seis meses.
• Consultar um dermatologista uma vez ao ano, no mínimo, para um exame completo.

A exposição à radiação ultravioleta (UV) tem efeito cumulativo. Ela penetra profundamente na pele, sendo capaz de provocar diversas alterações, como o bronzeamento e o surgimento de pintas, sardas, manchas, rugas e outros problemas. A exposição solar em excesso também pode causar tumores benignos (não cancerosos) ou cancerosos, como o carcinoma basocelular, o carcinoma espinocelular e o melanoma. A maioria dos cânceres da pele está relacionada à exposição ao sol, por isso todo cuidado é pouco.

Sobre os protetores solares (fotoprotetores): também conhecidos como protetores solares ou filtros solares, são produtos capazes de prevenir os males provocados pela exposição solar, como o envelhecimento precoce e a queimadura solar, além do câncer da pele. O fotoprotetor ideal deve ter amplo espectro, ou seja, ter boa absorção dos raios UVA e UVB, não ser irritante, ter certa resistência à água, e não manchar a roupa. 
Eles podem ser físicos ou inorgânicos e/ou químicos ou orgânicos. Os protetores físicos, à base de dióxido de titânio e óxido de zinco, se depositam na camada mais superficial da pele, refletindo as radiações incidentes. Eles não eram bem aceitos antigamente pelo fato de deixarem a pele com uma tonalidade esbranquiçada, mas isso tem sido minimizado pela coloração de base de alguns produtos. Já os filtros químicos funcionam como uma espécie de “esponja” dos raios ultravioletas, transformando-os em calor.

Um fotoprotetor eficiente deve oferecer boa proteção contra a radiação UVA e UVB. 
A radiação UVA tem comprimento de onda mais longo e sua intensidade pouco varia ao longo do dia. Ela penetra profundamente na pele, e é a principal responsável pelo fotoenvelhecimento e pelo câncer da pele. 
Já a radiação UVB tem comprimento de onda mais curto e é mais intensa entre as 10 e as 16 horas, sendo a principal responsável pelas queimaduras solares e pela vermelhidão na pele. 
Um fotoprotetor com fator de proteção solar (FPS) 2 a 15 possui baixa proteção contra a radiação UVB; o FPS 15-30 oferece média proteção contra UVB, enquanto os protetores com FPS 30-50 oferecem alta proteção UVB e o FPS maior que 50, altíssima proteção UVB.

Pessoas de pele clara, que se queimam sempre e nunca se bronzeiam, geralmente aquelas com cabelos ruivos ou loiros e olhos claros, devem usar protetores solares com FPS 30, no mínimo. Já em relação aos raios UVA, não há consenso quanto à metodologia do fator de proteção. Ele pode ser mensurado em estrelas, de 0 a 4, onde 0 é nenhuma proteção e 4 é altíssima proteção UVA; ou em números: < 2, não há proteção UVA; 2-4 baixa proteção; 4-8 média proteção, 8-12 alta proteção e >12 altíssima proteção UVA.  O correto é procurar por esta classificação ou por valor de PPD (Persistent Pigment Darkening – mede o bronzeamento que a pele sofre após a exposição ao raio UVA) nos rótulos dos produtos.

Em primeiro lugar, o FPS deve ser verificado, quanto é a proteção em relação aos raios UVA, e também se o produto é resistente ou não à água. A nova legislação brasileira de filtros solares exige que tudo que seja anunciado no rótulo do produto tenha testes que comprovem eficácia.
Outra mudança é que o valor do PPD (Persistent Pigment Darkening = mede o bronzeamento que a pele sofre após a exposição ao raio UVA) deve ser sempre no mínimo metade do valor do Filtro solar. Isso porque se sabe que os raios UVA também contribuem para o risco de câncer de pele. O “veículo” do produto– gel, creme, loção, spray, bastão – também tem de ser considerado, pois isso ajuda na prevenção de acne e oleosidade comuns quando se usa produtos inadequados para cada tipo de pele. Pacientes com pele com tendência a acne devem optar por veículos livres de óleo ou gel creme. Já aqueles pacientes que fazem muita atividade física e que suam bastante, devem evitar os géis, pois saem facilmente.

A maioria dos melanomas é tratada cirurgicamente. Os melanomas em estágio inicial podem não precisar de tratamento além da remoção da lesão. O prognóstico para melanomas em estágio inicial é bom. Se o melanoma tiver menos de 2 milímetros de espessura e estiver nos estágios iniciais de crescimento, a cirurgia provavelmente irá curar o câncer.
Em melanomas em estágio avançado, os gânglios linfáticos também podem ser removidos cirurgicamente se o melanoma progrediu tanto. No entanto, ainda não está claro se a remoção de um linfonodo, chamada dissecção, pode curar melanomas que se espalharam. A remoção do linfonodo pode ter efeitos colaterais e é importante avaliar os benefícios e riscos com um profissional de saúde.
Às vezes, a cirurgia é feita quando o melanoma se espalhou para outros órgãos. No entanto, a cirurgia por si só não pode curar melanomas nesta fase.
Conforme o melanoma avança para outras partes do corpo, torna-se muito mais difícil de tratar. A quimioterapia e a radioterapia geralmente não funcionam bem contra o melanoma, mas podem ser apropriadas em alguns casos. As novas terapias adaptadas às causas genéticas subjacentes do melanoma estão ajudando as pessoas com melanoma avançado a viver mais tempo com menos efeitos colaterais.

As imunoterapias são drogas que ativam o sistema imunológico do corpo para atacar as células cancerosas. Existem vários tipos de imunoterapias disponíveis para o tratamento do melanoma. Esses tratamentos geralmente são administrados por via intravenosa ou por injeção. Se um médico recomendar imunoterapia, o tratamento específico dependerá do estágio do melanoma e de outros fatores individuais.

Conforme os pesquisadores descobriram as anormalidades genéticas subjacentes ao melanoma, eles desenvolveram drogas que interferem nas moléculas que impulsionam o crescimento dos tumores. Essas chamadas terapias direcionadas podem reduzir os tumores em pessoas com teste positivo para alterações nos genes BRAF ou c-KIT. Os efeitos colaterais das terapias direcionadas geralmente são menos graves do que os da quimioterapia. Cerca de 50% das pessoas com melanoma têm a mutação BRAF.
Embora a terapia direcionada seja um desenvolvimento promissor no tratamento do melanoma, ela não funciona para todos com uma dessas mutações. Mesmo que funcione, o tumor desenvolve resistência ao tratamento na maioria dos casos. A pesquisa está em andamento para entender melhor a genética subjacente ao melanoma e para desenvolver tratamentos direcionados.
Se você for diagnosticado com melanoma, suas opções de tratamento dependem de uma variedade de fatores, incluindo o estágio do câncer e os resultados dos testes genéticos. Os profissionais de saúde são as melhores fontes de informação para o tratamento do melanoma e podem informá-lo sobre novas terapias e ajudá-lo a pesar suas opções.