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Este artigo foi modificado pela última vez em 30 de Outubro de 2019.

É hora de fazer seu exame médico anual e você está confiante. Quando o médico lhe disse que apresentava alto risco de sofrer um ataque do coração você começou a seguir uma dieta e a exercitar-se regularmente. Fez tudo que ele recomendou para manter o colesterol sob controle. Sentiu-se aliviado, mas não surpreso, quando os resultados do laboratório mostraram que os níveis de colesterolsão inferiores aos da consulta anterior.

Por isso, você fica confuso quando o médico sugere que comece a tomar um medicamento para baixar o colesterol. Fica preocupado e pensa: o que aconteceu?

Ele explica que novos estudos clínicos demonstram que pessoas com risco alto ou moderadamente alto de sofrer ataque cardíaco são beneficiadas com um tratamento mais agressivo. Esses estudos levaram o Programa Nacional de Educação de Colesterol, dos Estados Unidos, a atualizar suas diretrizes de tratamento para recomendar que essas pessoas façam tudo o que for possível para reduzir os níveis de colesterol LDL (o “mau” colesterol). Se não conseguirem isso com dieta e prática de exercícios, significa que precisam começar a se tratar com medicamentos que reduzem o colesterol.

A abordagem do médico para o seu tratamento é conhecida pela expressão "Medicina Baseada em Evidências" - aplicar as melhores evidências em casos específicos para melhorar o atendimento ao paciente. Não é isso que os médicos deveriam estar fazendo o tempo todo? Sim, mas a explosão do volume de informações que tem afetado muitos segmentos da sociedade é sentida de forma espacialmente forte na medicina.

O conhecimento médico está se acumulando e mudando a velocidade surpreendente, de tal forma que a comunidade médica descobriu que precisava de novos métodos para lidar com tudo isso. Constantemente são introduzidos novos exames, medicamentos, procedimentos e tratamentos. São publicados diariamente estudos com novos dados que mantêm ou modificam crenças de longa data e que, às vezes, exigem mudanças substanciais no tratamento e/ou hábitos. Um estudo descobriu que um especialista em medicina interna que lê as cinco melhores revistas da área estaria exposto a apenas metade dos artigos mais relevantes nessa especialidade. Mesmo os principais bancos de dados da literatura incluem menos da metade das publicações científicas do mundo.

A Medicina Baseada em Evidências (MBE) é um sistema formalizado para ajudar a comunidade médica a lidar com essa explosão de informações. Trata-se de protocolos formais que são aplicadas para os dados mais recentes para determinar quais deles levam aos melhores resultados. Esse processo de filtragem e estabelecimento de prioridades requer um esforço enorme para tratar grandes volumes de informação, mas o resultado final ajuda os médicos a identificar os melhores exames diagnósticos e tratamentos.

 

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MBE
  • Medicina baseada em evidências & laboratório

    Aquela recomendação para tentar reduzir os níveis de colesterol com medicamentos é um exemplo da medicina baseada em evidências. As orientações foram alteradas com base nas conclusões de cinco estudos clínicos que testaram os resultados dos medicamentos para baixar o colesterol em pacientes de maior risco.

    Outro exemplo de um exame de laboratório que tem diretrizes baseadas em evidências que desenham o seu uso correto é o teste de hemoglobina A1c, ou hemoglobina glicada, usado no controle do diabetes. Através da medição de glicose ligada à hemoglobina, o exame apresenta um retrato do valor médio de glicose no sangue nos últimos 2 a 3 meses.

    Um estudo de cinco anos feito nos Estados Unidos chamado Diabetes Control and Complications Trial (DCCT) demonstrou que o controle rigoroso dos níveis de glicose através de um tratamento agressivo e acompanhamento reduz a incidência de complicações que podem fazer do diabetes uma doença debilitante.

    O teste de hemoglobina A1c tem sido uma parte importante do controle do diabetes, mas com os resultados do DCCT, a capacidade do teste para rastrear o controle glicêmico a longo prazo tornou-se ainda mais significativa. Agora é um componente chave no controle da doença. Este reconhecimento levou a orientações sobre a frequência das dosagens e dos níveis desejados, que são revistos regularmente e ocasionalmente atualizados, razão pela qual esses níveis podem mudar.

    Os exames laboratoriais, como o de colesterol, desempenham um papel fundamental na medicina, mas a informação que fornecem é apenas uma parte do processo clínico que foi concebido para proporcionar melhores resultados. Os resultados do colesterol não são considerados isoladamente, mas no contexto de seus fatores de risco.

    Os pesquisadores estão constantemente à procura de novos e melhores testes, mas muitas vezes quando um teste é introduzido, falta-nos um retrato completo de seu contexto clínico, e pode levar algum tempo para saber a maneira correta de aplicar a informação que ele proporciona. Esta incerteza pode levar a problemas quando a imprensa divulga o último grande teste, e os pacientes começam a perguntar a seus médicos sobre o assunto.

    “Há testes muito populares, mas nós realmente não sabemos onde eles se encaixam", disse Robert Flaherty, um médico de atendimento primário, que é professor de medicina baseada em evidências na Universidade Estadual de Montana (Montana State University),nos Estados Unidos. “Um deles é a homocisteína. Níveis elevados de homocisteína estão associados a um risco aumentado de doença cardíaca. Mas o que vemos é que se você diminuir os níveis de homocisteína, parece que o risco não diminui.”

    Flaherty faz uma distinção entre "tratar um número", como um nível de colesterol ou de homocisteína, e tratar um paciente. A razão final para tomar um medicamento que diminui o colesterol é reduzir o risco de ataque cardíaco, e os ensaios clínicos encontraram os medicamentos que, de fato, diminuem esse risco. Mas ainda não está claro o contexto do teste de homocisteína para essa redução.

    “É importante perceber o que o teste de laboratório está nos dizendo, e geralmente ele nos diz de uma associação entre uma determinada substância química e uma doença", diz Flaherty. "Então, o que precisamos fazer é verificar se o tratamento que faz a substância retornar ao valor normal na verdade reduz a incidência da doença.”

  • Foco em resultados

    Um ponto chave que a medicina baseada em evidências preocupa seus defensores é a necessidade de foco nos resultados dos doentes, em vez de em questões como a redução do nível de uma substância química em seu sangue. Eles chamam tratamentos com foco exclusivo em resultado fisiológico (tais como a redução dos níveis de homocisteína, sem o benefício concomitante ao paciente) de "evolução da doença orientados" ou "evidência da doença orientada" e compará-lo com "provas centradas no doente, aquilo que importa" ou PCD. (Nota do tradutor: PCD corresponde, em inglês a patient-oriented evidence that matters ou POEMs).

    O antígeno prostático específico (PSA) é um exemplo de outra "doença-associada" à substância química e o teste de PSA é um caso de como a imprensa e os consumidores podem ficar à frente da ciência

    Por exemplo, um jornalista norte-americano (conhecido como "Dear Abby") publicou recentemente uma carta informando os leitores do sexo masculino para fazer um teste de PSA para detectar câncer de próstata na mesma frequência que as mulheres fazem mamografia, o que significa anualmente após os 40 anos. A recomendação de Abby não é consistente com as recomendações das principais organizações de saúde (ver: Testes de triagem para adultos: câncer da próstata), mas mostra como é tentador apostar em um teste que pode “dar diagnóstico” precoce do câncer.

    O fascínio desse exame tem sido poderoso inclusive na comunidade médica, mas continua a ser tão controverso que as recomendações para o seu uso ainda estão em análise, com muitos especialistas ainda não convencidos sobre sua utilidade. A Agência de Medicamentos e Drogas dos Estados Unidos (Food and Drug Administration - FDA) aprovou, em 1994, o teste de PSA como uma triagem de câncer. Parece que já existe bastante tempo para se tirar algumas conclusões. Mas o câncer de próstata tem um crescimento lento. Um estudo acompanhou 3.000 homens durante sete anos. Por isso, vai demorar muito tempo para compilar evidências convincentes. (Para saber mais sobre questões referentes ao teste de PSA, consulte Especialistas discordam sobre o uso do teste de PSA.)

  • Procurando informações sobre MBE

    Se até mesmo os especialistas nem sempre concordam, como é que fica o paciente? Seus defensores dizem que a situação exige que você se envolva mais no seu atendimento. Mark Ebell, um especialista em medicina baseada em evidências e médico de atendimento primário, recomenda ao paciente questionar seu médico para se certificar que ele adota uma abordagem baseada em evidências: "Faça ao médico uma ou mais dessas perguntas, quando ele, ou ela, indicar uma grande mudança no tratamento: "Quão forte é a evidência de que essa intervenção ou teste vai me ajudar a viver mais ou melhor? Que resultados desse tratamento têm sido comprovados? " e "Como você vai usar a informação desse teste? Será que vai mudar o que podemos fazer?”.

    Como parte de ser mais atuante no seu tratamento, você pode pesquisar informações sobre si próprio. Você já deu os primeiros passos ao acessar a informação no Lab Tests Online BR e se atualizar em exames de laboratório e recomendações baseadas em evidências sobre os testes de rastreio que os especialistas recomendam. Para obter mais idéias sobre como fazer pesquisas baseadas em evidências em tratamentos, consulte Como fazer sua própria pesquisa, e para fontes na Internet sobre medicina baseada em evidências, veja Recursos baseados em eivdências na Internet.

    Em alguns casos, você pode não conseguir encontrar a informação que procura porque a pergunta para cada caso clínico precisa ser avaliada através de técnicas baseadas em evidências. E mesmo para muitos que têm condições, a prova pode não ser clara, como é o caso do teste de PSA. Existem, ainda, alguns problemas comuns, como sinusite, para os quais não há consenso sobre o tratamento. Será preciso avaliar cuidadosamente os prós e os contras. Mas o importante é encontrar a melhor evidência e usá-la.

    Pode ser frustante quando os médicos alteram as suas recomendações. Médicos pesquisadores têm investigado a relação entre colesterol e doenças cardíacas por cerca de meio século. Então, você pode pensar que eles responderam todas as perguntas até agora, mas felizmente ainda estão a procura de melhores respostas. O ritmo acelerado da inovação traz novos conhecimentos e tratamentos cada dia mais eficazes que continuam a melhorar a nossa saúde. Talvez seja bom conversar com seu médico.

  • Especialistas discordam sobre o uso dos testes de PSA

    Como os níveis elevados do antígeno prostático específico (PSA) estão associados ao câncer de próstata, muitas pessoas assumem que o teste de PSA deve se tornar uma versão masculina da mamografia, um teste de triagem geral, que é uma parte de exames periódicos.

    Até agora, porém, a prova da utilidade do teste é ambígua, na melhor das hipóteses. Os resultados do PSA são tão difíceis de interpretar que os médicos especialistas discordam sobre como os testes devem ser usados. Sem consenso, os grupos de peritos da American Cancer Society National Comprehensive Cancer Network para o Instituto Nacional de Câncer dos Estados Unidos elaboraram suas próprias diretrizes para o uso do teste.

    O PSA é uma proteína secretada pela próstata como parte de sua função normal. Câncer pode fazer com que secretam altos níveis, mas também em muitas outras condições não-malignas, incluindo a inflamação da próstata ou uma doença benigna que causa aumento da próstata. Além disso, os níveis de PSA podem não ser elevados no câncer.

    Os números associados ao teste não fornecem nenhuma certeza. Um resultado inferior a 2,5 ng/mL será considerado baixo o suficiente para não se ter qualquer preocupação. Para os homens com resultados mais elevados, de 2,5 a 4,0 ng/mL, em 20% a 25% foram encontrados câncer no seguimento. Para aqueles com resultados mais elevados, de 4,0 a 10 ng/mL, em 30% a 35% tinham câncer. E nos homens com os níveis mais elevados ainda, superiores a 10 ng/mL, em 67% foram encontrados câncer no seguimento. Assim, mesmo para os homens com os níveis mais altos, um terço não tem câncer, e na faixa "elevado", entre 4,0 e 10, dois terços não têm câncer. Outro complicador é que o nível de PSA aumenta com a idade.

    Mesmo assim, não é melhor saber que existe uma chance de ter câncer? Não necessariamente. O câncer de próstata geralmente cresce tão lentamente que, mesmo se você o tiver, há chances de você morrer por outra coisa antes do câncer tornar-se perceptível. Autópsias encontraram o câncer de próstata em um terço dos homens com idade inferior a 80 anos e em dois terços dos homens mais velhos. Devido a esse crescimento lento, a maioria das diretrizes conclui que não vale a pena a triagem pelo PSA em homens com uma expectativa de vida inferior a dez anos.

    Se você apresentar um nível elevado de PSA, a única maneira confiável para confirmar se você tem câncer é fazer uma biópsia, um procedimento invasivo que envolve colheita de amostras a partir da próstata. Apesar de biópsias raramente provocarem efeitos colaterais graves, às vezes eles ocorrem.

    É por isso que um site de MBE para médicos avisa: "Nenhum estudo provou ainda um benefício de sobrevida com a triagem, embora os dados mostrem o considerável potencial de danos de tratamentos agressivos."

    A maioria das diretrizes param um pouco antes de recomendar o teste como rotina, exceto nos casos de homens com alto risco para câncer de próstata. Em vez disso, elas recomendam que os médicos falem aos pacientes sobre o teste e discutam os prós e contras. (veja: Testes de triagem para adultos [50 e acima]: câncer de próstata e Testes de triagem para adultos [Idades 30-49]: câncer de próstata.)

    Como um detalhe final, o site do National Comprehensive Cancer Network, dos Estados Unidos informa: "Desde que testes de câncer de próstata tornaram-se relativamente comuns, a taxa de morte por câncer de próstata caiu. Mas não foi provado que este é um resultado direto da detecção precoce".

    A questão colocada pela medicina baseada em evidências é: O que você faz com o resultado do teste? Como resultado de um exame afeta o seu atendimento? Mesmo que o teste não tenha sido comprovado, muitos homens decidiram que a informação que ele fornece é algo que desejam saber.

  • Fazendo sua própria pesquisa

    Ao fazer sua própria pesquisa, a questão fundamental a ter em mente é: "Quão forte é a evidência que apóia essa recomendação?"

    Procure fontes sólidas: Os avanços médicos chegam constantemente, então você precisa prestar atenção para novas descobertas, mas precisa ser cuidadoso sobre o que pesquisa. Uma fonte como o National Cholesterol Education Program é um exemplo, e há três estudos clínicos em andamento envolvendo indivíduos de alto risco, portanto, quando os resultados estiverem disponíveis, as suas recomendações podem ser modificadas novamente.

    Cuidado com a imprensa: A imprensa precisa encontrar "notícias" e até mesmo artigos científicos competem por atenção, por isso pode destacar a aparente importância de um projeto de pesquisa. Uma área crítica são as estatísticas questionáveis, especialmente os estudos que enfatizam as mudanças no risco relativo ou melhoria relativa ao invés de risco absoluto ou melhoria absoluta. Em outras palavras, se um tratamento é reivindicado para reduzir o risco de ataque cardíaco em 50%, parece que o tratamento faz uma grande diferença. Uma redução de 50% em seu risco relativo, no entanto, pode significar que ela corta o risco absoluto de 2% para 1%. "Redução do risco relativo é frequentemente usada em relatórios para fazer a pesquisa parecer mais importante do que ela realmente é", diz Robert Flaherty.

    Cuidado com o único estudo: Outro perigo na imprensa é o foco em um único estudo que apresenta uma surpreendente descoberta. Tenha muito cuidado com as decisões baseadas em um único estudo. Às vezes, esse estudo surpreendente irá receber uma grande dose de atenção, enquanto outro que o refuta será ignorado.

    Procure pelos melhores trabalhos: Segundo Flaherty: "Quando eu comecei a olhar artigos de periódicos e pesquisas a partir de uma abordagem de MBE, há cerca de sete ou oito anos, 80% dos artigos que encontrei foram apenas de pesquisa de má qualidade. Agora, as coisas melhoraram para o ponto onde apenas cerca de 50% da pesquisa é ruim, ou mal feita, ou mal interpretada ou irrelevante.".

    Graças à ênfase da MBE, há uma tendência para a publicação de artigos de revisão chamados meta-análises que sujeitam a literatura a um tipo novo e sofisticado de controle. Eles reanalisam cada artigo para ver quais fornecem bons dados e os que são menos confiáveis, lançando fora os dados ruins e chegando com novas descobertas sobre o que realmente indica a literatura sobre um teste, tratamento ou condição.

    Mantenha o foco nas evidências: Se você estiver olhando para orientações de tratamento clínico, procure sinais de que essas orientações são verdadeiramente baseadas em evidências. Muitas não são, principalmente orientações mais antigas que não foram atualizadas. Um dos pioneiros da MBE chamava esses grupos de "bando de caras velhos discutindo em torno de uma mesa". Na literatura médica, há cada vez mais referências à "mitologia médica" e de que a sabedoria convencional ensinada na escola de medicina mais tarde acabou por ser tida como falsa.

    Nos melhores sites e diretrizes (guidelines) classificam a qualidade das evidências segundo uma escala. Por exemplo, a Agência dos EUA para a Pesquisa e Qualidade descreve o seu nível superior, nível I, como "as evidências obtidas a partir de pelo menos um estudo randomizado e controlado adequadamente". Nível III é derivada de "opiniões de autoridades respeitadas, baseadas na experiência clínica, estudos descritivos e relatos de caso ou relatos de comitês de especialistas".

    Reconheça que não sabemos todas as respostas: Em alguns casos, mesmo os pacientes bem informados podem não ser capazes de encontrar as informações que procuram, porque nem toda questão clínica tem sido, ou foi, avaliada através de técnicas de MBE. E mesmo se já foi avaliada, a evidência mais recente ainda não pode dizer qual é o melhor tratamento para você. É comum ter que avaliar com cuidado os benefícios e malefícios do tratamento. Isso deveria envolver médicos e pacientes, auxiliando na tomada de decisões, como escrever os prós e contras de tratamentos e abordagens diferentes, e, a partir daí, fazer seu próprio diagrama de fluxo de decisão.

    Para mais informações, há uma boa cartilha sobre como os consumidores podem colocar medicina baseada em evidências na prática por si mesmos a partir da união de consumidores (texto em inglês). Clique em “Staying Healthy” em “Treatment Ratings” at consumerreportshealth.org (http://www.consumerreports.org/mg/treatment-centers/staying-healthy.htm).

  • Recursos Baseados em Evidências na Web

    Há muita riqueza de informações disponíveis na Internet. Qualquer um pode criar um site. No entanto, por isso é importante obter suas informações de fontes confiáveis, como entidades governamentais, associações profissionais e universidades. Aqui estão alguns sites com informações baseadas em evidências.

    Para informações gerais, os Institutos Nacionais de Saúde têm um site amigável ao consumidor chamado Medline Plus (em inglês) (http://www.medlineplus.gov), que tem artigos e links para outras fontes de informação sólidas (incluindo Lab Tests Online).

    Diretrizes para o tratamento clínico estão disponíveis no Projeto Diretrizes, elaborado pela Associação Médica Brasileira - AMB (http://www.projetodiretrizes.org.br), e, em inglês, no National Guideline Clearinghouse da Agência dos EUA para a pesquisa e a qualidade (http://www.guideline.gov) e no Institute for Clinical Systems Improvement (http://www.icsi.org).

    Para obter informações sobre condições específicas, há muitas fontes de decisão interativa que podem ajudar a escolher tratamentos e cursos de ação. Você pode encontrar árvores de decisão sobre as várias formas de câncer da American Cancer Society (http://www.cancer.org) e da Leukemia & Lymphoma Society (http://www.leukemia-lymphoma.org). Para o coração e alterações circulatórias, consulte a American Heart Association (http://www.americanheart.org).

    Várias importantes organizações de saúde (American Diabetes Association, American Cancer Society e a American Heart Association) uniram-se com as principais editoras médicas para lançar um site para dar aos consumidores o acesso a artigos médicos acompanhado por material de apoio para ajudar a interpretar os artigos e colocá-los em seu contexto correto. O site é http://www.patientINFORM.org

    Outras fontes de informação MBE (em inglês) em vários níveis de afinidade ao consumidor são Bandolier (http://www.jr2.ox.ac.uk/bandolier); o British Medical Journal, que tem trabalhado em sinopses para os pacientes (http://www.bmj.com) e o empreendimento mais ambicioso, a Colaboração Cochrane (http://www.cochrane.org) com seu site mais amigável ao consumidor, http://www.informedhealthonline.org.

    Alguns periódicos médicos estão tentando disponibilizar informações diretamente aos consumidores. Por exemplo, o American College of Physicians Anais 'of Internal Medicine e Journal of American Medical Association incluem resumos para os pacientes de seus artigos em seus sites (http://www.annals.org/current.shtmlhttp://jama.ama-assn.org/). Mesmo em um jornal revisado e referenciado, nem todo artigo satisfaz os critérios de ser baseada em evidências. Portanto, os leitores devem tomar cuidado.

    O Journal of Family Practice publica algumas diretrizes baseadas em evidências e resumos. O registro é obrigatório, mas atualizações não são freqüentes. A idade média da informação é de seis meses (http://www.jfponline.com).

    A União dos Consumidores, dos Estados Unidos, tem um site de saúde do estilo Relatórios ao Consumidor (http://www.consumerreportshealth.org) que é projetado para dar material MBE-baseado, com base em um instrumento de referência, o Clinical Evidence. Ele está disponível por assinatura, mas tem algumas matérias interessantes gratuita sobre medicina baseada em evidências e como os pacientes podem tomar decisões mais informados.

    A União dos Consumidores também lançou um siteM concebido para proporcionar avaliações MBE-baseado e comparações de medicamentos prescritos (http://www.crbestbuydrugs.org).

    AUm serviço de assinatura projetado para os médicos (em inglês) agora tem um "nível de informação para pacientes" de acesso livre (http://www.patients.uptodate.com). Muitos médicos se inscrevem em seu serviço online, que disponibiliza resumos tipo MBE, Up-to-Date (http://www.uptodate.com), e um serviço semelhante, InfoPOEMs (http://www.infopoems.com).

    Se você se sente capaz de ler revistas e resumos de artigos sem ajuda especializada, pode encontrá-los no site do National Institutes of Health, PubMed, que inclui mais de 15 milhões de citações de artigos biomédicos e links para muitos sitesoferecendo textos completos de artigos e outros recursos relacionados (http://www.pubmed.gov ou http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi)

    A American Academy of Family Physicians, em seu site, tem um artigo útil (em inglês): "Um método simples para avaliar a literatura clínica", que é destinado a médicos, mas é compreensível também para leitores leigos (http://www.aafp.org/fpm/20040500/47asim.html). A interpretação de testes laboratoriais baseada em evidências é mais complexa para o público leigo porque depende de probabilidades pré-teste que são dadas pelo exame clínico que o médico realiza. A SBPC/ML traduziu a ferramenta de Medicina Laboratorial Baseada em Evidências que a SIMeL (Sociedade Italiana de Medicina Laboratorial) produziu: o e-Thesaurus (a href="http://89.184.116.22/simelprontuario/Default.asp" target="_blank">http://89.184.116.22/simelprontuario/Default.asp).

  • Fontes deste artigo

    Este artigo foi escrito por Eric Seaborg.

    NOTA: Este artigo se baseia em pesquisas que incluíram as fontes citadas e a experiência coletiva de Lab Tests Online Conselho de Revisão Editorial. Este artigo é submetido a revisões periódicas do Conselho Editorial, e pode ser atualizado como resultado dessas revisões. Novas fontes citadas serão adicionadas à lista e distinguidas das fontes originais usadas.

    Entrevistas:
    Mark Ebell, M.D., M.S., Deputy Editor, American Family Physician, Associate Professor, Michigan State University, Email contact Dec. 9–17, 2004.

    Robert Flaherty, family physician with Student Health Service and WWAMI Medical Program, Montana State Univeristy-Bozeman and clinical professor in the Department of Family Medicine, University of Washington. Telephone interview (by Eric Seaborg) 12/14/04.

    Revista:
    Stone, Brad. “Caught Between Dueling Doctors.” Newsweek, May 21, 2001.

    Jornal:
    “Dear Abby” as appeared in Charlottesville Daily Progress, Feb. 2, 2005

    Internet:
    American Cancer Society

    American College of Physicians’ Annals of Internal Medicine

    American Heart Association

    Bandolier

    Brawer, Michael. “Measurement of prostate specific antigen.”http://www.uptodate.com (website available by subscription)

    British Medical Journal

    Centers for Disease Control and Prevention. Prostate Cancer Screening: A Decision Guide

    Consumer Reports Best Buy Drugs

    Consumers Union: Consumer Reports medical guide site

    Cochrane Collaboration and Cochrane Library: An Introduction

    Diabetes Care 26:S25–27, 2003, Implications of the Diabetes Control and Complications Trail, American Diabetes Association

    Downer, Kay. “NCCN Releases Revised PSA Screening Guidelines.” Clinical Laboratory News, Oct. 2004, 1–4.

    Ebell, Mark H., et al.. “Simplifying the language of evidence to improve patient care.” The Journal of Family Practice, Feb. 2004, Vol. 53, No. 2.

    Ebell, Mark H. “An Introduction to Information Mastery.”

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    Fletcher, Robert H. “Evidence-based medicine.” 
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    Hoffman, Richard H. “Screening for prostate cancer.” 
    http://www.uptodate.com (website available by subscription)

    Institute for Clinical Systems Improvement

    Journal of Family Practice

    Lab Tests Online: Hemoglobin A1c test

    Lab Tests Online: Screening Tests for Adults: Prostate Cancer

    Leukemia & Lymphoma Society

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    National Comprehensive Cancer Network

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    Williams, Nancy. How Reliable is Laboratory Testing? The Role of Testing: Evaluating Test Data in a Clinical Context. Labtestsonline.org