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13 de Agosto de 2017.

Artigo informativo sobre os intervalos de referência e como usá-los na interpretação dos resultados dos testes laboratoriais.

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O que significam?
  • Valor normal ou valor de referência

    “Seu teste está fora da faixa normal”, diz o médico, entregando-lhe uma folha de papel com um grupo de resultados e números. Seu coração acelera. Você teme que esteja realmente doente. Mas o que significa a frase “fora da faixa normal?” É motivo para preocupação? Uma resposta simples é que um resultado fora da faixa normal é sinal que pode ser necessário fazer uma investigação posterior.

    Resultados de exames somente podem ser interpretados quando todas as informações estiverem juntas. Pegue o mais simples de todos os indicadores médicos – seus batimentos cardíacos. Você pode medi-los em repouso agora mesmo, colocando os dedos no punho e contando por minuto. A maioria das pessoas sabe que a média é em torno de 70 batimentos por minuto. Como se sabe qual é o normal? Sabemos isso com base na verificação de batimentos de milhões de pessoas ao longo do tempo.

    Provavelmente você também sabe que, se pratica corrida regularmente ou está em boas condições físicas, seus batimentos podem ser considerados baixos – assim, um pulso de 55 também pode ser “normal”. Vamos dizer que você suba um morro – seus batimentos agora estão em 120 por minuto – o que seria alto para um faixa de repouso mas “normal” para esse tipo de atividade.

    Sua faixa de batimentos, como qualquer observação médica, deve ser considerada em um contexto próprio. Fora dele, qualquer observação ou resultado de exame é inexpressivo. Para entender o que é normal para você, o médico deve conhecer o que é a faixa normal de batimentos para a maioria das pessoas de sua idade e que tipo de atividade você está fazendo na hora ou logo antes de medi-los.

    A interpretação de qualquer teste de laboratório envolve um importante conceito de comparar o resultado do paciente com a “faixa de referência” do teste. Em geral, também é chamado de “faixa normal,” mas hoje é mais apropriado usar "faixa de referência" ou "intervalo de referência" por razões que serão explicadas a seguir. O termo "intervalo de referência" é cada vez mais adotado e, com frequência, seu uso é  alternado com "faixa de referência". Para simplificar, neste artigo usamos faixa de referência.

     

  • O que é o valor de referência?

    Alguns exames fornecem um simples "sim" ou "não" como resposta. A cultura estava positiva para faringite estreptocócica? O teste encontrou anticorpo para um vírus que indica uma infecção?

    Mas para um grande número de testes, o significado do resultado depende do contexto. Um laudo laboratorial típico fornecerá os resultados seguidos por uma faixa de referência. Por exemplo, o resultado para hormônio estimulador da tiróide (TSH) talvez se pareça com algo como: 2,0 mUI/L, Valor de referência 0,5 – 5,0 mUI/L. O teste indica que ele cai dentro da faixa “normal”.

    Como a faixa de referência foi estabelecida? A resposta é: testando um grande número de pessoas saudáveis e observando o que parece ser “normal” para elas.

    O primeiro passo para se determinar uma faixa de referência é definir a população para a qual ela será usada. Por exemplo, mulheres saudáveis entre 20 e 30 anos. Um grande numero de indivíduos dessa categoria é examinado para um teste laboratorial especifico. Encontra-se a média dos resultados e se estabelece uma faixa do valor normal. Esta é determinada pela média dos resultados mais ou menos dois desvios-padrão.

    Prefere-se usar o termo “faixa de referência”, e não “faixa normal”, porque a população de referência pode ser claramente definida. Ao invés de indicar que o resultado do teste está sendo comparado com algum conceito mal definido do que é considerado “normal”, a média da faixa de referência dos resultados é considerada em relação à maioria dos contextos importantes. Quando se examina os resultados de testes de diferentes populações, rapidamente descobre-se que aquilo que é considerado “normal" para um grupo não é necessariamente o mesmo para outro grupo. Por exemplo, a gravidez muda muitos aspectos químicos do corpo, então mulheres grávidas têm seus próprios conjuntos de faixa de referência.

     

  • Idade e sexo

    Em vários testes, não há uma faixa de referência única usada para todos, pois os exames podem ser afetados pela idade e sexo do paciente, além de outras variáveis. Alguns exemplos que sofrem intereferência pela idade:

    • Fosfatase alcalina é uma enzima encontrada nas células que formam os ossos. Sua concentração aumenta proporcionalmente à produção de novas células ósseas. Em uma criança ou adolescente, um nível aumentado de fosfatase alcalina é considerado normal e desejável porque a criança deve estar formando ossos saudáveis. Mas esses mesmos níveis encontrados em adultos são sinais de problemas – osteoporose, doença óssea metastática (crescimento extra do osso associado com tumor) ou outra condição. É por causa da significante variação devido à idade que as poucas faixas de referência que você encontra neste site não incluem crianças e adolescentes. Estudos de testes de um grande numero de pessoas têm levado a diferentes faixas de referência por faixa etária.
    • Hematócrito e hemoglobina (uma medida de células vermelhas) decrescem como parte natural do processo de envelhecimento.

    O sexo do paciente é outra consideração importante para muitos testes:

    • A creatinina é produzida como um subproduto natural da atividade muscular e, em seguida, removida da corrente sanguínea através dos rins. Frequentemente, é usada como um indicador do  funcionamento adequado dos rins. Como os homens têm maior massa muscular que as mulheres, o intervalo de referência para o sexo masculino é superior.
    • A enzima creatino-quinase na forma denominada CK-MB apresenta uma situação semelhante. Ela é liberada na corrente sanguínea através de músculos danificados, e um nível elevado de CK-MB indica danos ao músculo cardíaco. Então, esta enzima é um dos indicadores usados para diagnosticar ataques cardíacos. Em função da sua maior massa muscular, homens tendem a ter níveis mais elevados de CK. Quando os primeiros testes foram colocados em uso, muitas mulheres idosas apresentaram níveis muito menores da CK-MB e, assim, os resultados não passavam dos níveis limítrofes que indicariam um ataque do coração. Com isso, muitas vezes deixaram de ser diagnosticados ataques cardíacos nessa faixa etária de mulheres porque elas tinham níveis menores dessa enzima.
    • A perda de sangue através da menstruação pode causar baixa dos níveis de hematócrito e hemoglobina em mulheres na pré-menopausa.
  • Outros fatores que afetam resultados

    Os laboratórios geralmente emitem resultados acompanhados por uma faixa de referência direcionada para o sexo e idade do paciente. O médico precisa interpretar os resultados baseados no conhecimento de suas condições clínicas particulares, que incluem qualquer medicamento ou fitoterápico que você esteja usando. Existem muitos outros fatores que podem afetar os resultados: ingestão de cafeína, tabaco, álcool e vitamina C; se a sua dieta (alimentação) é vegetariana ou carnívora. Quando a amostra está sendo colhida também é preciso considerar estresse ou ansiedade, se é gestante, se realizou grande esforço físico e, até mesmo, sua postura, pois isso tudo pode afetar os resultados dos exames. Os níveis de albumina e cálcio podem apresentar valores diferentes quando a amostra é colhida com o indivíduo em posições diferentes.

    Sabe-se que existem outros fatores que interferem nos resultados, como profissão e altitude (nível do mar). Exercícios regulares também podem alterar valores, especificamente dos níveis de creatino fosfoquinase (CK), aspartato aminotransferase (AST) e lactato desidrogenase (LDH), que irão aumentar. Testosterona, hormônio luteinizante (LH) e níveis de plaquetas podem estar elevados em pessoas que, durante meses ou anos, praticam exercícios físicos rigorosos, como corrida em distância e levantamento de pesos.

    Todas essas considerações ressaltam a importância de colher a amostra de sangue ou de urina de forma padronizada para realizar e interpretar testes laboratoriais (e também testes caseiros, de gravidez, por exemplo). É importante seguir as instruções médicas de preparo para o exame, tais como chegar ao laboratório nas primeiras horas da manhã e antes de ingerir qualquer coisa que vá para sua corrente sanguínea e respeitar o tempo de jejum indicado. Seguir essas recomendações faz com que a sua amostra fique o mais próximo possível de outros grupos e mantém você dentro dos parâmetros de referência do seu grupo.

     

  • Quando “normal” não tem importância

    Para alguns testes, como colesterol, ao invés de se preocupar com a faixa “normal”, a grande maioria das pessoas precisa somente se preocupar se os resultados estão acima ou abaixo do valor de corte, que é referido como "nível de decisão". Como foi demonstrado por estudos, se, por exemplo, um nível de colesterol de 200 miligramas por decilitro é o ponto de corte, no qual o risco de doenças cardíacas deve provocar intervenção médica, então é realmente muito importante que os resultados fiquem dentro de uma faixa estatisticamente normal.

    Existem outros testes para os quais a faixa “normal” é irrelevante. Por exemplo, em exames para medir a quantidade de drogas no sangue de uma pessoa inconsciente, o médico interpretará o resultado com base no efeito da droga no nível detectado, e não com base na faixa de referência.

    Por outro lado, são clinicamente significativas mudanças bruscas nos valores do teste de uma pessoa, mesmo se eles continuam dentro da faixa de referência para aquele teste. Essas alterações bruscas devem ser comunicadas ao médico.

  • O que significa um resultado de exame fora da faixa de referência?

    Em primeiro lugar, existem alguns motivos para que um resultado fique fora da faixa de referência determinada, mesmo que você esteja com boa saúde:

    • Variação estatística: ao repetir o mesmo teste na mesma amostra várias vezes, 1 em cada 20 resultados (5%) cairá fora de uma faixa determinada - isto é baseado em leis de probabilidade. Algumas vezes, se o teste for repetido nesta mesma amostra, o resultado ficará dentro da faixa.
    • Variabilidade biológica: se o médico pedir o mesmo teste em diferentes ocasiões, há uma boa chance que um resultado fique fora da faixa embora você esteja em boas condições. Por razões biológicas, seus resultados podem variar dia a dia. É por isso que o médico pede para repetir um exame e também é por isso que ele observa os resultados de outras ocasiões em que você realizou o mesmo teste.
    • Variabilidade individual: faixas de referência são normalmente estabelecidas através da coleta de resultados de uma grande população,  determinação dos dados de uma média esperada de resultados e as diferenças esperadas desses resultados em relação à média obtida (desvio padrão). Existem indivíduos que são saudáveis mas seus resultados, que são normais para eles, nem sempre ficam dentro da faixa esperada da população em geral.

    Embora o valor de um teste esteja fora da faixa de referência estabelecida pelo laboratório, isso pode não significar alteração. Geralmente, este é o caso em que um valor está ligeiramente acima ou abaixo da faixa de referência.

    Em segundo lugar, um resultado fora da normalidade pode indicar um problema ou um aviso para mais investigações. O médico fará a avaliação com base no seu histórico, no exame físico e em outros fatores que determinam se o resultado fora do valor de referência é significativo para você.

    A primeira coisa que o médico pode fazer é solicitar que o exame seja repetido na mesma amostra, ou solicitar que seja colhida uma nova amostra para o teste. Talvez o analito que está sendo medido esteja alto naquele dia devido aos motivos já citados anteriormente (variação biológica, por exemplo) ou talvez aquela amostra tenha sido prejudicada por um jejum inadequado ou no momento da coleta, do transporte, na refrigeração, durante a armazenagem etc. O médico também pode comparar o último resultado com os anteriores, se você fez exames semelhantes no passado, para avaliar melhor o que é normal para você.

    O laboratório geralmente informa os achados baseados na idade e sexo, quando apropriado, e deixa para o médico interpretá-los com base em fatores como dieta, seu nível de atividade ou medicamentos em uso. Se você tem um resultado que cai fora da faixa de referência, pergunte ao médico o que significa para você e quais os próximos passos a serem tomados.

    Se você sabe de alguma situação especial que pode afetar o seu exame, não deixe de mencioná-la ao médico; Não espere que ele analise todas as possibilidades porque nem sempre isso será possível. Muitas vezes, um detalhe que só você conhece pode ser a causa do exame alterado.

     

  • Por que há tão poucos valores de referência incluídos neste site?

    Com todos esses comentários sobre faixa de referência, você deve ter reparado que poucas descrições de testes neste siteincluem faixas de referência. Existem várias razões para isso:

    1. Em geral, faixas de referência são específicas dos laboratórios que produzem os resultados. Para muitos analitos, laboratórios diferentes usam diferentes tipos de equipamentos e diferentes tipos de testes metodológicos. Isso significa que cada laboratório deve estabelecer suas próprias faixas de referência no resultado de exames. Consequentemente, não há faixa de referência padrão. É claro que cada teste tem uma faixa de referência teórica que poderíamos incluir neste site, encontrada em muitos livros e em outras fontes na Internet , mas isso pode ter pouco significado diagnóstico. Seu médico e você devem aplicar a faixa de referência fornecida pelo laboratório que faz o exame.

      No caso de alguns testes específicos, como eletrólitos, existe um alto grau de consistência e de padronização entre os laboratórios clínicos nas metodologias e procedimentos usados para esses casos em particular. Esses métodos laboratoriais são adotados há muitos anos. Por isso, suas faixas de referência estão bem estabelecidas e refletem números que são muito parecidos com a referência teórica. Por causa da pequena variabilidade nas faixas de referência para esses testes, elas são incluídas neste site. A fonte consultada da faixa de cada teste é Tietz Textbook of Clinical Chemistry and Molecular Diagnostics, um autor bem respeitado e autoridade no assunto e que é usado por profissionais da área médica.

    2. Você deve ter notado que poucas faixas de referência listadas aqui são específicas somente para adultos e não foram incluídas as de crianças e adolescentes. Da infãncia à adolescência o corpo da criança passa por muitas mudanças e ciclos de crescimento. Vários exames laboratoriais, como níveis químicos, hormônios etc variam muito de acordo com as diferentes fases do crescimento. O laboratório no qual a amostra do seu filho foi testada tem faixas de referência para as diferentes etapas do desenvolvimento infantil. Teoricamente, existem valores de referência para crianças, mas como são numerosos e não levam a uma interpretação fácil não foram incluídos neste site. A melhor fonte de informação sobre os resultados do seu filho é o próprio médico que o atende.
    3. No caso de alguns outros analitos como colesterol, glicose e antígeno prostático especifico há um grande esforço para padronizar os métodos e os laudos com resultados. Com isso, foi estabelecido um conjunto de pontos de corte que são diferentes dos valores de referência que refletem os pontos de decisão clinica, ao invés de uma faixa "normal" estatística. Incluímos as metas publicadas em nossas discussões desses poucos testes.
    4. Esperamos que as informações apresentadas aqui aumentem seus conhecimentos sobre o assunto, mas não pretendemos substituir a conversa com o seu médico. Queremos que você entenda para que serve o exame, mas como não sabemos todos os fatores que podem afetar o resultado, não podemos interpretá-los sem mais informações. Converse com seu médico se precisar de mais explicações sobre o resultado. Isso também vale para aqueles testes que compõem o painel básico de metabólicos, para os quais incluímos valores de normalidade. Lembre-se, esses valores são apenas uma referência para o médico. Ele interpretará o resultado no contexto do histórico e das condições clínicas atuais do paciente, algo que nenhum site da Internet tem condições de fazer.
    5.  
  • Equívocos comuns

    Existem dois principais equívocos comuns sobre resultados e valores de referência:

    Mito: "Um resultado anormal é sinal de problema real."

    Verdade: Um resultado fora da faixa de normalidade pode ou não indicar um problema. O único sinal claro é que o médico deve investigar os motivos. Você pode ter um resultado fora do normal e não apresentar nada de errado. Mas o médico deve tentar determinar a causa.

    É possível que o resultado se situe entre os 5% das pessoas que ficam fora do limite de referência estatístico. Além disso, existem muitas coisas que alteram o resultado para fora dos valores de referência sem indicar, no entanto, problemas maiores. Glicose alta pode estar relacionada à dieta, sem ser causada por diabetes. Um resultado de lipídio pode estar elevado porque você não fez jejum. Enzimas hepáticas altas podem ser consequência temporária de recente ingestão de bebida alcoólica e não um sinal de cirrose. Novos medicamentos aparecem no mercado constantemente e com maior rapidez do que o laboratório clínico consegue avaliar se eles interferem nos resultados. Não é raro que muitos desses produtos interfiram nos exames, levando a um valor falsamente alto ou baixo.

    É muito comum que o médico peça para refazer o teste. Alguns resultados anormais podem desaparecer por eles mesmos, especialmente se estiverem no limite da faixa de referência. O médico também vai procurar uma explicação para um resultado anormal, como os citados acima. Um ponto importante é o quão distante o resultado está da faixa de referência.

    Se essa investigação apontar para um problema, então o médico vai investigá-lo. Mas existem poucas perguntas médicas que podem ser respondidas por um simples teste.

    Mito: "Se todos os meus resultados de exames estiverem normais, eu não tenho nada com que me preocupar."

    Verdade: Certamente é um bom sinal, mas trata-se somente de um grupo de testes, não é uma garantia. Existe uma sobreposição entre resultados de pessoas saudáveis e aqueles com doenças e existe, ainda, uma pequena chance de haver um problema não detectado. Assim como resultados de pessoas saudáveis podem cair fora do valor de normalidade, resultados de algumas pessoas com doenças podem ficar dentro da faixa normal.

    Se você está tentando manter um estilo de vida saudável, aceite isso como um bom sinal e siga em frente. Mas se você está tem um comportamento de alto risco, como abuso de álcool e drogas e dieta pobre, pode ser um sinal de que “até agora está tudo bem,” e as consequências ainda não apareceram. Um resultado bom não é desculpa para um estilo de vida não saudável.

    Se você obteve antes um resultado anormal, certamente é uma boa notícia quando eles estiverem normais. Mesmo assim, o médico pode pedir alguns exames de acompanhamento durante alguns meses para ter certeza que você está no caminho certo e para documentar qualquer tendência.

     

Fontes do artigo

Este artigo foi escrito por Eric Seaborg

NOTA: Este artigo se baseia em pesquisas que incluíram as fontes citadas e a experiência coletiva de Lab Tests Online Conseho de Revisão Editorial. Este artigo é submetido a revisões periódicas do Conselho Editorial e pode ser atualizado como resultado dessas revisões. Novas fontes citadas serão adicionadas à lista e distinguidas das fontes originais usadas.

Livros:

Clinical Diagnosis and Management by Laboratory Methods. 20th ed. Henry JB, ed. New York: Saunders: 2001.

Laboratory Medicine: Test Selection and Interpretation. Howanitz JH and Howanitz PJ, eds. New York: Churchill Livingstone; 1991:6-8.

National Committee for Clinical Laboratory Standards. How to Define and Determine Reference Intervals in the Clinical Laboratory: Approved Guideline. 2nd ed. Wayne, PA: 2000.

Sacher RA, McPherson RA, Campos J. Widmann’s Clinical Interpretation of Laboratory Tests. 11th ed. Philadelphia: F.A. Davis Company; 2000:10-17.

The Science of Laboratory Diagnosis. Crocker J and Burnett D, eds. Oxford: Isis Medical Media; 1998: 391-4.

Tietz Textbook of Clinical Chemistry. Burtis CA and Ashwood ER, eds. Philadelphia: W. B. Saunders Company; 1994: 454-464.

Tietz Textbook of Clinical Chemistry and Molecular Diagnostics. Burtis CA, Ashwood ER, Bruns DE, eds. St. Louis: Elsevier Saunders; 2006. Pp. 425-437.

Entrevistas:

Roberta Reed, PhD, Mary Imogene Bassett Hosp., Cooperstown, NY, (by Eric Seaborg), 6/7/01

David Sundwall, MD, President of the American Clinical Laboratory Association, Washington, DC (by Eric Seaborg), 6/7/01

Pennell Painter, PhD, Professor of Pathology, Technical Director of the Dynacare Tennessee Medical Laboratories at the University of Tennessee Medical Center at Knoxville (by Jason Kahn)

Internet:

National Cholesterol Education Program website, available online through http://www.nhlbi.nih.gov

Cornell University Veterinary School website, available online through http://web.vet.cornell.edu