Bilirrubinas

As bilirrubinas são medidas (dosadas) para avaliar anemias hemolíticas ou doenças hepáticas e das vias biliares. Essa dosagem é especialmente importante em recém-nascidos com icterícia. A barreira entre o sangue e o líquido cefalorraquiano está incompleta nas primeiras semanas de vida e um excesso de bilirrubina não conjugada no sangue pode se depositar em partes do cérebro do bebê, causando lesões irreversíveis.

A dosagem das bilirrubinas no sangue é solicitada quando há suspeita de anemia hemolítica, doença hepática ou doenças das vias biliares. Nesses casos, em geral, também é solicitada com outros exames para complementar a investigação.

Quando há suspeita de anemia hemolítica, podem ser pedidos os exames de hemograma, contagem de reticulócitos, haptoglobinas e desidrogenase lática (LDH). Quando se investiga uma doença hepática, outros exames que podem ser solicitados são fosfatase alcalina, aspartato aminotransferase (AST), alanina aminotransferase (ALT) e gama-glutamil transferase (gama-GT).

Sinais e sintomas de anemia hemolítica incluem:

• Palidez e icterícia
• Fraqueza
• Taquicardia

Sinais e sintomas de doenças hepáticas e de vias biliares podem ser:

• Dor no quadrante superior direito do abdome
• Icterícia
• Fezes claras e urina escura
• Exposição a vírus das hepatites
• Uso excessivo de álcool
• Aumento do volume abdominal 

A dosagem de bilirrubinas é parte importante dos exames em recém-nascidos com icterícia, para avaliar o risco de lesões cerebrais decorrentes da impregnação da bilirrubina indireta no cérebro do bebê e, assim, orientar o tratamento.

Primeiramente é avaliado qual fração da bilirrubina está aumentada, visto que elas podem guiar para diagnósticos bem diferentes. 

O aumento da bilirrubina não conjugada (indireta) pode ser causado por:

• Anemias hemolíticas, em que há aumento da destruição de hemácias, como a anemia falciforme, talassemias e anemia hemolítica autoimune;
• Reações a transfusão de sangue
• Hemorragias internas ou grandes hematomas

O aumento da bilirrubina conjugada (direta) sugere acometimento hepático ou obstrução biliar.

Causas de disfunção hepática incluem:

• Hepatites virais agudas ou crônicas
• Hepatite alcoólica
• Reação a medicamentos
• Neoplasias do fígado
• Cirrose
• Hepatite autoimune 

Causas de obstrução biliar são:

• Coledocolitíase
• Colangite
• Tumores das vias biliares e alguns tipos de tumores pancreáticos
• Doenças autoimunes dos ductos biliares, como a colangite esclerosante primária e a colangite biliar primária. 

Recém-nascidos

Nos recém-nascidos a icterícia fisiológica é bastante frequente. É provocada porque o fígado ainda não está totalmente desenvolvido (imaturidade hepática), levando à dificuldade de conjugação da bilirrubina indireta em direta. Em geral, é resolvida sem tratamento. A icterícia aparece em 48 a 72 horas após o nascimento, chega ao máximo entre o terceiro e o quinto dias e desaparece até o oitavo dia.

A incompatibilidade de grupo sanguíneo Rh (mãe Rh-negativo e bebê Rh-positivo), que provoca anemia hemolítica no feto, já foi um problema frequente, mas atualmente é rara como resultado do uso profilático de imunoglobulina anti-Rh em mães Rh-negativas.

Outras causas de icterícia neonatal são algumas infecções congênitas e más formações biliares. A atresia biliar é uma obstrução congênita das vias biliares que exige cirurgia urgente para corrigi-la.

Aumentos da bilirrubina não conjugada podem ser tóxicos para o cérebro de recém-nascidos até duas a quatro semanas de vida. Após essa idade, a barreira entre o sangue e o líquido cefalorraquiano está desenvolvida e impede a passagem da bilirrubina para o cérebro. Níveis elevados de bilirrubina não constituem em si um problema, mas devem ser investigados porque indicam uma situação a ser avaliada e tratada.

A urina normal não contém bilirrubina. Entretanto, níveis elevados de bilirrubina conjugada, que é solúvel em água, são eliminados na urina e identificados na urinálise de rotina. A associação de icterícia e colúria (bilirrubina na urina) sugere doença hepática ou obstrução biliar. Icterícia sem colúria sugere anemia hemolítica, quando há predomínio da bilirrubina não conjugada, que não é excretada na urina.

Nas síndromes de Gilbert, Dubin-Johnson, Rotor e Crigler-Najjar há defeitos hereditários que prejudicam a conjugação ou a excreção de bilirrubina, causando icterícia. Das quatro, a síndrome de Crigler-Najjar é a mais grave e pode ser fatal. As outras não causam problemas sérios. A síndrome de Gilbert é muito comum e afeta cerca de 5% a 10% da população, mas a maioria dos afetados não apresenta icterícia.