Câncer de mama

É importante lembrar que a maioria das massas na mama não são cancerosas, são alterações benignas, e que os sinais e sintomas associados ao câncer de mama podem ser devidos a outras causas. Esses sinais e sintomas incluem:

• Massa palpável na mama
• Retração, vermelhidão ou espessamento da pele da mama
• Retração do mamilo
• Aumento ou dor na mama
• Aumento ou secreção do mamilo
• Aumento dos linfonodos adjacentes na axila

Os exames para câncer de mama visam identificar risco genético, deescobrir o câncer em seus estágios iniciais, determinar sua extensão e avaliar suas características para orientação do tratamento, monitorar a eficácia do tratamento e detectar recorrências. A tabela abaixo resume os principais exames, que serão mais detalhados adiante.

Exames para câncer de mama

Exames laboratoriais

Os exames laboratoriais para câncer de mama podem ser classificados em grupos com base no objetivo do exame:

• Para diagnóstico: citologia, exame microscópico de células tumorais obtidas por aspiração com agulha fina ou por lavagem ductal, e patologia cirúrgica, exame microscópico de tecido obtido por biópsia.
• Para avaliar opções de tratamento: medida da expressão do gene HER-2/neu e dos receptores de estrogênios e progesterona em amostras de tecido.
• Para monitorar o tratamento e detectar recorrências: medida dos antígenos CA 15-3 e CA 27.29 no sangue.
• Para determinar risco genético: pesquisa no sangue de mutações dos genes BRCA-1 e BRCA-2.

Citologia e patologia cirúrgica

Quando o radiologista detecta uma área suspeita na mamografia com calcificações ou com uma massa não palpável ou quando é percebida uma massa palpável, o médico pede uma aspiração com agulha fina ou uma biópsia cirúrgica. Nos dois casos, o material obtido é examinado ao microscópio por um patologista, para determinar a natureza da lesão.

Indicações de malignidade incluem alterações de tamanho e de densidade dos núcleos celulares e aumento do número de mitoses. Os patologistas fazem o diagnóstico de câncer com base nas alterações observadas, descrevem o aspecto das células anormais e verificam a uniformidade da amostra. Esses resultados são usados para orientação do tratamento.

O aspirado com agulha fina produz uma quantidade pequena de células. É necessária uma biópsia para determinar se o tumor é localizado ou invasivo. Quando o câncer é removido, o patologista examina também os tecidos e linfonodos adjacentes, para determinar o grau de disseminação do tumor.

Exames feitos no tecido tumoral

Se o diagnóstico do patologista for câncer de mama, podem ser feitos diversos exames no tecido da biópsia. Os resultados dão indicações sobre o prognóstico e ajudam na escolha do tratamento. Os mais úteis são a determinação de receptores HER-2/neu e de estrogênios e progesterona.

• Her-2/neu é um oncogene que codifica um receptor de um fator de crescimento. Células epiteliais normais contêm duas cópias desse gene, que produzem pequenas quantidades da proteína do receptor na superfície das células. Em 20% a 30% dos tumores invasivos de mama, o gene está amplificado e a proteína tem expressão exagerada. Esses tumores são sensíveis a substâncias que se ligam ao receptor em excesso. O medicamento Herceptin® (trastuzumab) bloqueia esses receptores, inibindo o crescimento do tumor. Assim, pacientes com o gene amplificado respondem bem ao tratamento com Herceptin® e têm um prognóstico melhor.
• Receptores de estrogênios e progesterona são marcadores prognósticos importantes no câncer de mama. A quantidade de receptores de hormônios nas células tumorais indica a resposta do tumor a estímulos hormonais e prediz a resposta a tratamentos anti-hormonais.

Exames de sangue

Exames de sangue podem ser usados para avaliar a resposta ao tratamento e para detectar recorrências. Outros, permitem a avaliação do risco de câncer de mama em famílias predispostas.

• CA15-3 (ou CA 27.29) é um marcador tumoral que pode ser pedido em intervalos para detectar recorrência após o tratamento. Não é usado como triagem de câncer de mama, mas no acompanhamento de paciente já diagnosticada.
• Mutações dos genes BRCA-1 e BRCA-2 . Mutações desses genes podem ser pesquisadas em mulheres de famílias com incidência alta de câncer de mama e/ou de câncer de ovário. Algumas mutações indicam uma probabilidade de até 80% de desenvolvimento de câncer de mama. Entretanto, é importante observar que essas mutações ocorrem em apenas 5% a 10% de todos os casos de câncer de mama. Deve haver aconselhamento genético das pacientes antes do exame e após um resultado positivo.

Outros exames

Há alguns exames disponíveis, e muitos em investigação, que avaliam padrões genéticos detectados no tecido tumoral do câncer de mama. Alguns desses padrões parecem ter valor prognóstico. Esses exames são promissores, mas os dados para apoio de seu uso rotineiro ainda são insuficientes.

• Oncotype DX® - Esse exame avalia 21 genes para prever o risco de recorrência em pacientes com diagnóstico recente de câncer de mama inicial com linfonodos negativos e receptores de estrogênios positivos em tratamento anti-hormonal (tamoxifeno).
• MammaPrint® - Avalia 70 genes. Pode ser usado para prever recorrência e formação de metástases em mulheres com câncer inicial, com menos de 61 anos de idade e linfonodos negativos.

Em alguns casos, podem ser usados exames como ploidia do DNA, Ki-67 e outros marcadores de proliferação. Entretanto, a maioria dos especialistas acredita que as avaliações de receptores HER-2/neu e de estrogênios são as mais importantes. Os outros exames não têm implicações terapêuticas nem significado independente em relação ao prognóstico. São realizados em alguns centros como informações adicionais.

Exames não laboratoriais

Além dos exames laboratoriais, há exames não laboratoriais de igual importância, incluindo:

• mamografia - Recomendada largamente como triagem. Usa técnicas radiológicas para produzir imagens das mamas que podem revelar câncer até dois anos antes de ser palpável.
• Novas tecnologias, como mamografia digital e detecção ajudada por computador, produzem imagens mais claras que a mamografia convencional. Em casos selecionados, é possível obter imagens mais detalhadas que as da mamografia usando ultrassonografia ou ressonância magnética.
• A lavagem ductal também pode ser usada como triagem, especialmente em mulheres com risco alto da doença. Células são extraídas por um tubo minúsculo inserido através do mamilo para serem examinadas ao microscópio.

Para mais informações sobre mamografia e outros métodos de imagem, vá aos sites National Cancer Institute ou do College of American Patholgists (em inglês).

Para a maioria das mulheres, o melhor modo de reduzir o risco de câncer de mama é adotar um estilo de vida saudável, incluindo exercícios regulares, manutenção do peso corporal e abstinência de álcool. Pesquisas recentes continuam a identificar fatores associados ao aumento ou diminuição do risco de desenvolver a doença, mas nenhum conjunto de ações causa ou evita o câncer de mama.

Mulheres com risco alto podem considerar o uso preventivo de tratamento anti-hormonal (tamoxifen). Entretanto, é possível que esse tratamento aumente as chances de ocorrer trombose, câncer de endométrio e, talvez, doença cardiovascular. O médico deve avaliar os riscos e benefícios.

Mulheres com mutações dos genes BRCA-1 and BRCA-2 associadas a câncer de mama devem considerar a mastectomia profilática, ou seja, a remoção cirúrgica das duas mamas para contornar o risco alto de câncer de mama. Essa cirurgia pode reduzir o risco dessas pacientes em cerca de 90%. Outras mulheres escolhem a mastectomia profilática da mama sem câncer após desenvolver a doença na outra mama.

Em todos os casos, o médico deve orientar as decisões das pacientes.

Câncer de mama diagnosticado e tratado nos estágios iniciais tem chance de cura em mais de 90% dos casos. As armas para a detecção precoce são o autoexame das mamas, o exame médico e a mamografia.

A American Cancer Society recomenda que mulheres a partir dos 20 anos de idade devem fazer um autoexame mensal das mamas. Além disso, recomenta exames médicos a cada três anos para mulheres com menos de 39 anos, e mamografia anual a partir dos 40 anos. Mulheres com alguns fatores de risco devem ser aconselhadas a fazer triagens mais cedo e com maior frequência.

Essas recomendações foram atualizadas pela U.S. Preventive Services Task Force em novembro de 2009. Com base nas evidências científicas, a mamografia não é mais recomendada antes dos 50 anos de idade, mas a cada dois anos, entre 50 e 74 anos de idade.

As Sociedades Brasileiras de Mastologia e Cancerologia também criaram suas diretrizes de prevenção secundária em 2009

O médico deve avaliar o risco de câncer de mama e recomendar as triagens adequadas.

Para mais informações sobre autoexame das mamas, veja o site da American Cancer Society (em inglês)

A maioria dos casos de câncer de mama é tratada com remoção cirúrgica do tumor, retirando o máximo possível de tecido canceroso, seguida de um ou mais tratamentos para matar ou controlar células tumorais restantes. A lumpectomia retira o tecido canceroso deixando o restante da mama intacto. A mastectomia é um procedimento mais extenso, que pode variar com a quantidade removida de tecido adjacente. A mastectomia já foi o tratamento preferido mesmo nos estágios iniciais do câncer de mama, mas hoje são usadas mais opções. Mostrou-se que a lumpectomia seguida de irradiação é tão eficaz quanto a mastectomia para tratamento de tumores iniciais. Nos dois casos, o médico pode remover linfonodos da axila, que são submetidos a exame histopatológico para determinar a extensão do tumor.

O uso de radioterapia, quimioterapia e outros tratamentos depende das características e da extensão do câncer. O tratamento antiestrogênio com tamoxifeno ou inibidores da aromatase pode ser usado em tumores sensíveis. Tumores com expressão excessiva do receptor Her-2/neu podem ser tratados com Herceptin® (trastuzumab). Novos tratamentos estão em constante desenvolvimento e avaliação.