Proteína C e Proteína S

Esses testes geralmente são solicitados como parte da rotina de investigação de possível distúrbio da coagulação (estado de hipercoagulabilidade) e/ou como auxiliar no diagnóstico da causa de uma trombose venosa profunda (TVP) ou de tromboembolismo venoso (TEV), especialmente se ocorrerem em indivíduo relativamente jovem (menos de 50 anos de idade) ou em localização incomum, como veias hepáticas ou renais ou em vasos sanguíneos cerebrais. Embora o tratamento imediato da TEV não dependa dos resultados, o médico precisa determinar a causa e a probabilidade de haver recorrência asim que tenha estabilizado o quadro do paciente.

Os testes para proteína C e proteína S podem avaliar sua função (atividade) ou quantidade (teste antigênico). Os testes funcionais para as proteínas C e S geralmente são solicitados junto com outros testes para avaliar hipercoagulabilidade, para triagem de atividade suficiente e normal dos fatores da coagulação. Com base nesses resultados, a quantidade de proteína C, livre ou, algumas vezes, total, pode ser medida a fim de avaliar se há redução na produção devido a problema adquirido ou hereditário, e para classificar o tipo de deficiência. Se a redução for causada por alteração genética rara, a quantidade de proteína C ou S disponível e o grau de atividade podem ser usados para determinar se o indivíduo é heterozigoto ou homozigoto para a mutação.

Os testes para proteína C e proteína S são solicitados em indivíduos que tenham tido episódio trombótico ou tromboembolismo, especialmente quando o paciente afetado seja relativamente jovem (menos de 50 anos de idade) e/ou não apresente razões evidentes para ter evoluído com o problema. Contudo, os testes não devem ser realizados antes de se terem passado dez dias do episódio e tampouco devem ser solicitados em pacientes que estejam fazendo uso de terapia com anticoagulante oral.
Geralmente, isso significa que o médico irá tratar o tromboembolismo venoso (TEV), eliminar a ameaça imediata do coágulo sanguíneo e manter o indivíduo em terapia anticoagulante limitada (cerca de três a seis meses). Ao longo desse período o médico poderá solicitar outros testes buscando por doenças ou quadros subjacentes, como doença hepática, deficiência de vitamina K , ou câncer, que possam causar alteração na coagulação do sangue (sangramento ou trombose).

Quando a situação do paciente estiver estabilizada, o médico normalmente pede o teste de proteína C e os testes de função/atividade da proteína S, além de outros exames associados ao estado de hipercoagulabilidade, a fim de estabelecer a causa da trombose e auxiliar a determinar o risco de recorrência. Os testes antigênicos para as proteínas C e S podem ser realizados após ou junto com os testes de atividade, para determinar se o indivíduo produz quantidades suficientes de cada proteína, qual a gravidade da deficiência e classificar o tipo de deficiência. Normalmente, na determinação da quantidade de antígeno de proteína S dosa-se a proteína livre e pode-se incluir a quantidade de proteína total. Quando se detecta uma deficiência adquirida, os níveis das proteínas C e/ou S podem ser monitorados quando o médico deseja avaliar a evolução ou resolução do quadro (para verificar se o nível das proteínas foi reduzido ainda mais ou retornou para próximo do valor normal).

Os testes para as proteínas C e S podem ser solicitados quando um recém-nascido apresenta algum distúrbio grave da coagulação, como coagulação intravascular disseminada (CID) ou púrpura fulminante.
Um teste que demonstre redução na atividade ou na quantidade das proteínas C ou S deve ser repetido em outra ocasião antes de firmar o diagnóstico. Se for identificada uma deficiência adquirida, a concentração das proteínas C ou S pode ser monitorada ocasionalmente à medida que o quadro subjacente evolui ou se resolve. As alterações hereditárias geralmente não são monitoradas, mas o médico deve manter o problema em mente quando o paciente for exposto a situações que aumentem o risco de distúrbio da coagulação, como cirurgia, quimioterapia para câncer ou uso de contraceptivo oral.
Embora os testes para proteína C e proteína S não sejam recomendados para triagem de rotina, eles podem ser feitos em parentes próximos daqueles que apresentam deficiência hereditárias das proteínas C ou S, particularmente quando a forma for grave ou quando o paciente tiver apresentado o primeiro TEV em idade jovem.

Níveis elevados de proteína C e/ou de proteína S geralmente não estão associados a problemas médicos ou quadros clinicamente significantes. Se tanto a atividade quanto as concentrações das proteínas C e S estiverem normais, geralmente isso indica regulação adequada da coagulação.
Níveis de atividade baixos de proteína C ou de proteína S podem resultar em coagulação sanguínea em excesso ou inapropriada. Se a proteína for disfuncional (níveis normais, mas sem atuação correta), o processo de coagulação não estará suficientemente regulado. Ambas as situações podem levar a maior risco de evolução com coágulo que bloqueie o fluxo de sangue em veias. A intensidade do risco depende do grau de deficiência e/ou do grau de disfunção da proteína.

Como já mencionamos, há três tipos de deficiência de proteína S, que são distinguidas com base nos resultados dos testes laboratoriais. Os três tipos estão resumidos a seguir:

Deficiências adquiridas

A redução na concentração de proteína C ou de proteína S pode estar relacionada com produção insuficiente ou com utilização aumentada. Como ambas as proteínas são produzidas pelo fígado e dependem da vitamina K, se houver doença hepática, deficiência de vitamina K ou o paciente estiver sob terapia anticoagulante com oposição à vitamina K, essas proteínas podem se apresentar com níveis reduzidos. Quadros como coagulação intravascular disseminada (CID) que causem coagulação e sangramento simultaneamente em todo o organismo determinam maior utilização dos fatores da coagulação, incluindo as proteínas C e S, e, consequentemente, redução de sua concentração no sangue.
Nos quadros de infecções graves (quadros inflamatórios), doença renal , câncer, HIV, gravidez, imediatamente após episódio trombótico e durante terapia anticoagulante com varfarina ou heparina, é possível encontrar concentrações reduzidas das proteínas C e S. Essa redução pode ser leve e temporária (durante a gravidez) ou com intensidade variável e evolução aguda, crônica ou progressiva.

Deficiências hereditárias

Embora as mutações nos genes que produzem as proteínas C e S sejam relativamente raras, elas podem resultar em:

• Produção deficiente das proteínas C ou S.
• Proteína C ou S anormal incapaz de se ligar adequadamente a outra para formar o complexo de proteína C ativada funcional.
• Proteína normal capaz de se ligar e formar o complexo de proteína C, mas o complexo não é capaz de degradar os fatores VIIIa e Va como normalmente faria.
• Proteína S anormal que é depurada mais rapidamente do organismo, como ocorre na deficiência tipo 3.

Quando ocorrem essas mutações, elas são independentes uma das outras e há maior chance que a mutação atinja uma ou outra (proteína C ou proteína S). As alterações gênicas podem ser de tipo heterozigótica ou homozigótica. Uma alteração heterozigótica aumenta moderadamente o risco de desenvolvimento de TVP e/ou TEV, mas a homozigótica em qualquer dos genes pode causar trombose grave – pode causar púrpura fulminante ou coagulação intravascular disseminada (CID) potencialmente letais no recém-nascido, e implica vigilância permanente contra a possibilidade de episódios recorrentes de trombose.

Se houver deficiência de outros fatores, como redução de antitrombina, ou quadros hereditários, como Fator V de Leiden ou mutação protrombina 20210, os efeitos da deficiência de proteína C ou de proteína S podem ser intensificados. O plasma fresco congelado contém as proteínas C e S, e pode ser usado como medida preventiva de curto prazo quando o paciente for submetido a cirurgia.

A proteína C ativada está sendo investigada como meio de tratamento de pacientes com sepse, mas esse agente em geral não é usado em casos com deficiência de proteína C. Recentemente, a Food and Drugs Administration, dos EUA, aprovou um concentrado de proteína C para uso em pacientes com deficiência dessa proteína.

Não diretamente. Se o indivíduo for portador de deficiência causada por quadro temporário (por exemplo, gravidez ou infecção), os níveis retornam espontaneamente ao normal. Se a deficiência for causada por doença subjacente, como doença hepática ou deficiência de vitamina K, estas devem ser abordadas.
Se o indivíduo for portador de deficiência ou disfunção hereditária de proteínas C ou S, o médico irá orientá-lo para que se concentre em reduzir os fatores de risco para coagulação, como diminuir os níveis de homocisteína, não fumar e evitar o uso de contraceptivos orais. Quando necessário, pode-se administrar plasma fresco congelado, que contém as proteínas C e S, como medida de prevenção em curto prazo (por exemplo, antes de procedimento cirúrgico), mas esse não é um tratamento que possa ser usado com frequência.